Απαλλασσόμενο, συμμετοχή, όρια, δωμάτιο, δίκτυο: ποιος πληρώνει τι σε έναν λογαριασμό νοσοκομείου;

Σε πολλά σχέδια, ναι: πρώτα ελέγχεται αν καλύπτεται και εφαρμόζονται τα όρια, μετά πληρώνετε το απαλλασσόμενο, μετά το μερίδιό σας στο υπόλοιπο, και το σχέδιο πληρώνει τα υπόλοιπα ως το όριο. Η ακριβής σειρά είναι γραμμένη στον πίνακα παροχών. Ζητήστε από την εταιρεία να σας δείξει τον υπολογισμό πάνω στον δικό σας λογαριασμό.

Εξαρτάται από το συμβόλαιο: κάποια το εφαρμόζουν ανά απαίτηση ή εισαγωγή, κάποια ανά πάθηση, κάποια μία φορά τον χρόνο. Το λέει ο πίνακας παροχών. Η διαφορά είναι μεγάλη αν χρειαστεί να μπείτε δύο φορές στο νοσοκομείο μέσα στον ίδιο χρόνο, γι’ αυτό ρωτήστε γραπτώς.

Η σταθερή συμμετοχή είναι ένα ορισμένο ποσό ανά υπηρεσία, για παράδειγμα ανά επίσκεψη. Η ποσοστιαία είναι ένα ποσοστό του καλυπτόμενου κόστους, άρα μεγαλώνει όσο μεγαλώνει ο λογαριασμός. Στα ελληνικά λέγονται συχνά και οι δύο «συμμετοχή», γι’ αυτό ελέγξτε αν η δική σας είναι ποσό ή ποσοστό.

Κάποια σχέδια ορίζουν ετήσιο ανώτατο όριο για το μερίδιό σας· όταν το φτάσετε, το σχέδιο πληρώνει τα υπόλοιπα καλυπτόμενα έξοδα. Πολλά όμως δεν έχουν. Τα ασφάλιστρα και ό,τι δεν καλύπτεται δεν μετράνε ποτέ σε τέτοιο όριο. Αναζητήστε στον πίνακα παροχών όρο όπως «ανώτατη συμμετοχή».

Είναι όρια μέσα στο συνολικό όριο, για ένα είδος εξόδου: δωμάτιο ανά ημέρα, αμοιβή χειρουργού, εξετάσεις, φυσιοθεραπεία, υλικά. Ακόμη και με υψηλό συνολικό όριο, ένα χαμηλό επιμέρους όριο μπορεί να σας αφήσει διαφορά. Διαβάστε τα πριν από μια προγραμματισμένη επέμβαση.

Είναι το είδος δωματίου που πληρώνει το σχέδιό σας. Αν διαλέξετε καλύτερο, συνήθως πληρώνετε τη διαφορά, και κάποια σχέδια μειώνουν αναλογικά και άλλα έξοδα της νοσηλείας. Αν το καλύτερο δωμάτιο είναι ιατρικά αναγκαίο, ζητήστε να γραφτεί από τον γιατρό και ρωτήστε την εταιρεία πώς θα το χειριστεί.

Είναι τα νοσοκομεία και οι γιατροί με συμφωνία με την εταιρεία. Εκτός δικτύου μπορεί να πληρώσετε πρώτα, να πάρετε πίσω μικρότερο ποσό ή, για προγραμματισμένη θεραπεία, να μην καλύπτεστε καθόλου. Σε επείγον οι κανόνες είναι συχνά διαφορετικοί. Ελέγξτε την τρέχουσα λίστα πριν κλείσετε ραντεβού.

Στην απευθείας εξόφληση το νοσοκομείο χρεώνει την εταιρεία και εσείς πληρώνετε μόνο το μερίδιό σας. Στην επιστροφή πληρώνετε όλο τον λογαριασμό και τον ζητάτε πίσω με αποδείξεις και ιατρικές εκθέσεις. Και στις δύο περιπτώσεις, κρατήστε αντίγραφα από όλα.

Η προέγκριση είναι η γνώμη της εταιρείας, πριν από τη θεραπεία, για το τι θα πληρώσει. Δεν είναι πάντα υπόσχεση: εξαρτάται από τον τελικό λογαριασμό, τους όρους και το αν οι πληροφορίες ήταν σωστές. Ζητήστε την γραπτώς, με επέμβαση, νοσοκομείο, υλικά και όρια, και μη βασίζεστε σε τηλεφωνική έγκριση.

Κάποια σχέδια πληρώνουν τις χρεώσεις γιατρών και νοσοκομείων μόνο ως το ποσό που θεωρούν συνηθισμένο για τη συγκεκριμένη υπηρεσία. Αν η χρέωση είναι μεγαλύτερη, η διαφορά μπορεί να μείνει σε εσάς. Ρωτήστε τον γιατρό πριν από τη θεραπεία αν η αμοιβή του είναι μέσα στο τιμολόγιο της εταιρείας.

Σε κάποια σχέδια, αν μείνετε σε δωμάτιο ακριβότερο από το ημερήσιο όριο, η εταιρεία δεν πληρώνει μόνο λιγότερα για το δωμάτιο: πληρώνει και τα άλλα έξοδα της νοσηλείας με την ίδια αναλογία που έχει το όριο προς την τιμή του δωματίου. Έτσι η διαφορά σας μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερη από τη διαφορά του δωματίου. Ρωτήστε αν το δικό σας σχέδιο έχει τέτοιο όρο.

Συνήθως ναι: όσο περισσότερα δέχεστε να πληρώνετε εσείς, τόσο χαμηλότερο το ασφάλιστρο. Οι άνθρωποι το ζυγίζουν με το ποσό που θα έβρισκαν εύκολα σε έναν δύσκολο μήνα. Μη διαλέξετε απαλλασσόμενο που δεν θα μπορούσατε να πληρώσετε αύριο.

Διαφέρει: κάποια σχέδια τα περιλαμβάνουν στην κάλυψη νοσηλείας, άλλα έχουν χωριστό όριο ή λίστα. Στην Ελλάδα (όχι Κύπρος) έχουν απορριφθεί απαιτήσεις για υλικά «εκτός λίστας». Πριν από προγραμματισμένη επέμβαση, ζητήστε γραπτή επιβεβαίωση για τα υλικά που θα χρησιμοποιηθούν.

Εξαρτάται από τους ορισμούς του συμβολαίου. Πολλά σχέδια βάζουν την επέμβαση ημέρας στη νοσηλεία, άλλα στα εξωνοσοκομειακά με χαμηλότερα όρια. Γλωσσάρια του εξωτερικού σημειώνουν ότι ακόμη και μια διανυκτέρευση για παρακολούθηση μπορεί να μετρά ως εξωνοσοκομειακή. Διαβάστε τους ορισμούς «νοσηλεία» και «επέμβαση ημέρας».

Κάποια ναι, με πίνακα αμοιβών ή τιμολόγιο. Μπορείτε να ζητήσετε από την εταιρεία, πριν από την επέμβαση, γραπτώς το ποσό που πληρώνει για τη δική σας. Αν ο γιατρός χρεώνει περισσότερα, η διαφορά συνήθως είναι δική σας.

Είναι η κάρτα που δείχνει ότι είστε ασφαλισμένοι και, σε νοσοκομεία του δικτύου, επιτρέπει την απευθείας εξόφληση. Τη δείχνετε στην εισαγωγή μαζί με την ταυτότητα, και ζητάτε από το νοσοκομείο να επικοινωνήσει με την εταιρεία. Αποθηκεύστε και το τηλέφωνο της εταιρείας στο κινητό σας.

Γιατί δείχνει τι πληρώνετε: ημέρες δωματίου, εξετάσεις, φάρμακα, υλικά, αμοιβές. Ελέγξτε ημερομηνίες, αριθμό ημερών, χρεώσεις για κάτι που δεν πήρατε, και τι πλήρωσε η εταιρεία για κάθε γραμμή. Λάθη γίνονται, και ο αναλυτικός λογαριασμός είναι ο τρόπος να τα δείτε.

Πολλά σχέδια περιλαμβάνουν μεταφορά με ασθενοφόρο σε επείγον, συχνά ως ένα όριο· η αεροδιακομιδή ή ο επαναπατρισμός είναι λιγότερο συχνά και έχουν δικούς τους όρους. Το ΓεΣΥ περιλαμβάνει υπηρεσίες επειγόντων και ασθενοφόρου. Δείτε τον πίνακα παροχών σας.

Γιατί η φυσιοθεραπεία μπορεί να κρατήσει πολύ, και τα σχέδια βάζουν όριο συνεδριών ή ποσού τον χρόνο. Μετά το όριο συνήθως πληρώνετε εσείς ή χρησιμοποιείτε ό,τι δίνει το ΓεΣΥ με παραπομπή. Ρωτήστε αν οι συνεδρίες μετά από νοσηλεία μπαίνουν στην κάλυψη νοσηλείας.

Ναι, το ΓεΣΥ έχει δικές του μικρές συμμετοχές με ετήσια ανώτατα όρια, που ο ΠΟΥ περιγράφει ως χαμηλές. Τα ποσά αλλάζουν, γι’ αυτό ελέγξτε τα στον Οργανισμό Ασφάλισης Υγείας (gesy.org.cy ή 17000). Ένα ιδιωτικό σχέδιο έχει τους δικούς του κανόνες, χωριστά από του ΓεΣΥ.